Total Parenteral Nutrition (TPN)

Definisi

Total Parenteral Nutrition (TPN) atau Total Nutrition Admixture (TNA) merupakan terapi pemberian nutrisi secara intravena kepada pasien yang tidak dapat makan melalui mulut.

Tujuannya adalah mengganti dan mempertahankan nutrisi-nutrisi penting tubuh melalui infus intravena ketika (dan hanya ketika) pemberian makanan secara oral bersifat kontraindikasi atau tidak mencukupi. TPN digunakan ketika diperlukan saja dikarenakan oleh risiko yang terkait dengan terapi ini dan tingginya biaya untuk melakukan terapi ini.

TPN diberikan pada keadaan-keadaan sebagai berikut:

1. Pasien yang sangat kekurangan gizi tanpa asupan oral lebih dari 1 minggu
2. Pankreatitis berat
3. Radang usus berat (Crohn’s disease dan ulcerative colitis)
4. Operasi usus yang ekstensif
5. Obstruksi usus kecil
6. Kehamilan (pada kasus mual dan muntah yang berat)
7. Pasien dengan cedera di kepala

Kebutuhan dan Pertimbangan Dasar Terapi TPN

Nutrisi dan cairan dasar

1. Dekstrosa, sumber utama kalori; 1 gram dekstrosa memberikan energi sebesar 2,4 kilokalori (kkal)
2. Asam amino, untuk sistesis protein yang dibutuhkan dalam pertumbuhan dan perbaikan jaringan; 1 gram asam asmino memberikan energi sebesar 4 kkal
3. Lemak, untuk kebutuhan asam lemak esensial dan sebagai sumber kalori; 1 gram lemak memberikan energi sebesar 9 kkal
4. Elektrolit, Na, K, Mg, Ca, fosfat
5. Vitamin
6. Trace elements, Cu, Cr, Zn, Mn, Se

Antagosis reseptor-H₂ histamin, untuk mencegah dan mengobati tukak pada GI atas dan tukak yang terkait dengan stres; pengobatan ini sering disertakan pada formulasi TPN.

Agar tidak melebihi batas normal cairan sehari-hari, nutrisi-nutrisi tersebut biasanya diberikan sebagai larutan hipertonis dengan konsentrasi tinggi.

Kerusakan vena yang diakibatkan oleh pemberian larutan TPN hipertonis diminimalisasi dengan melakukan pemberian larutan TPN melalui vena pusat berdiameter besar yang aliran darahnya cepat. Hal ini memungkinkan larutan TPN menjadi cepat terencerkan karena mengalir ke dalam tubuh.

Jalur Pemberian

TPN diberikan melalui pembuluh vena, yang secara umum dibagi menjadi dua jalur, yaitu melalui vena sentral (Central Vein Nutrition / CPN) dan vena perifer (Peripheral Parenteral Nutrition / PPN). PPN memiliki resiko komplikasi lebih jarang dan biaya lebih murah. Sedangkan pada pemberian melalui jalur sentral (central line), nutrisi parenteral dimasukkan mulai vena subklavian menuju vena cava superior melalui operasi.

Terdapat jalur khusus perifer yang dimasukkan melalui vena median basilika atau vena sefalis dan berujung di vena subklavian. Jalur ini dapat digunakan sebagai regimen CPN dengan keamanan menyamai PPN. Jalur ini disebut Peripherally Inserted Central Catheters (PICC). Jalur PICC dapat digunakan untuk berbagai suplai makanan dan dapat diaplikasikan pada bagian manapun yang memungkinkan (Dartford & Gravesham NHS Trust, 2006).

Regimentasi Pemberian

Untuk dewasa, pemberian TPN dimulai dengan tunjangan parsial yang lalu ditingkatkan untuk mencapai target kalori dalam 24 jam. Salah satu metode umum untuk memulai terapi adalah dengan menyediakan setengah dari volume dan nutrien yang diharapkan pada hari pertama kemudian ditingkatkan untuk memenuhi target hari selanjutnya.

Metode umum kedua ialah menyediakan volume target TPN dengan nutrien sekitar 50% total target hari pertama. Emulsi lipid harus diberikan sebagai infus terpisah, paling tidak pada hari pertama. Pemberian hari selanjutnya ialah untuk memenuhi jumlah nutrien yang ditargetkan (Rollins, 2002).

Komposisi Total Parenteral Nutrition

TPN ditujukan untuk menyediakan semua nutrisi yang dibutuhkan seperti pada diet normal. Penggunaannya disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individual. TPN terdiri dari air, protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, trace elements, dan vitamin.

1. Air

Kebutuhan air pada dewasa normal adalah 30-35 ml/kg/hari. Pasien dengan kondisi tertentu seperti diare, muntah, berkeringat, dan demam memerlukan jumlah air yang lebih besar. Kebutuhan air juga dipengaruhi oleh beberapa penyakit seperti gangguan jantung, saluran pernafasan, hati, dan ginjal.

1. Energi dan nitrogen

Kebutuhan energi pada pasien sulit ditentukan dan kemungkinan dapat mencapai 12000 kJ/hari. Kebutuhan energi meningkat pada pasien dengan luka bakar, sepsis, pireksia dan trauma sehingga pasien perawatan intensif membutuhkan energi dalam jumlah besar.

• § Sumber energi

Glukosa adalah sumber karbohidrat yang paling banyak dipilih. Larutan glukosa pekat diberikan untuk memenuhi kebutuhan kalori dan diberikan dalam bentuk infus melalui vena sentral untuk menghindari trombosis. Emulsi lemak menyediakan asam lemak esensial bagi tubuh dan berguna sebagai pembawa vitamin larut lemak. Intralipid adalah emulsi lipid/water yang menyediakan sumber energi 4600 kJ/L (10%) atau 8400 kJ/L (20%). Meskipun lipid tidak lazim digunakan sebagai sumber energi, sebaiknya diberikan setidaknya tiap minggu untuk mencegah defisiensi asam lemak.

• § Sumber nitrogen

Satu gram nitrogen setara dengan 6,25 gram protein, yang setara dengan 5-6 gram asam amino. Albumin dibutuhkan jika terjadi hipoalbuminemia yang sering terjadi pada pasien dalam kondisi sakit kritis.

1. Nutrisi mikro

Elektrolit, vitamin, mineral, dan trace elements penting untuk menyediakan sumber nutrisi menyeluruh dan mencegah ketidakseimbangan atau defisiensi yang mungkin timbul.

Larutan elektrolit untuk nutrisi parenteral mengandung Na, K, Ca, Mg, Cl, dan asetat dalam berbagai konsentrasi, atau berupa garam elektrolit tunggal. Larutan asam amino dapat mengandung klorida dan asetat, atau fosfat, dan ada yang mengandung berbagai jenis elektrolit. Jumlah tiap-tiap elektrolit yang ditambahkan bersifat individual bergantung kebutuhan pasien.

Vitamin dibutuhkan tubuh dalam proses metabolisme. Vitamin-vitamin larut air seperti asam askorbat, vitamin B6, niasin, riboflavin, dan vitamin B12 biasanya tersedia dalam bentuk injeksi tunggal. Sedangkan vitamin larut lemak, seperti vitamin A, D, E, K dapat ditambahkan ke dalam formulasi nutrisi parenteral.

Trace elements esensial dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah yang kecil, yaitu zink, tembaga, mangan, besi, krom, molibdenum, dan selenium. Trace elements ini berperan sebagai kofaktor dalam sistem enzim.  

1. Bahan tambahan lain

Insulin dibutuhkan bila glukosa hipertonik diberikan terkait insulin endogen yang tidak memadai atau adanya resistensi insulin.

(James-Chatgilaou, 1998; Rollins, 2002)

Peranan Farmasis

Farmasis memegang peran penting dalam memilih pasien dengan kondisi yang sesuai untuk pemberian TPN, mengatur regimentasi dosis dan meracikkan sediaan TPN, memonitor kondisi pasien, memberikan saran kefarmasian, dan edukasi pada pasien (James-Chatgilaou, 1998; Lund, 2994). Monitoring kondisi pasien meliputi:

● Kadar Glukosa Darah

   Karena tingginya konsentrasi glukosa pada nutrisi parenteral, disarankan untuk mengawasi kadar glukosa darah pasien pada interval reguler dan batasan hiperglikemia, menggunakan skala insulin sliding atau subkutan. Hiperglikemia berkelanjutan dapat menyebabkan kematian.

● Sindrom Refeeding

   Diartikan sebagai keadaan meningkatnya elektrolit dan cairan tubuh yang parah disertai abnormalitas metabolik pada pasien malnutrisi yang sedang menjalani terapi refeeding, baik secara oral, enteral, maupun parenteral. Hal ini dapat menyebabkan gangguan jantung, pernafasan, neuromuskular, ginjal, metabolis, hematologis, hepar dan pencernaan, hingga kematian.

● Kondisi Darah

Pemantauan kondisi darah sangat penting untuk menunjukkan perkembangan asupan nutrisi parenteral pada pasien. Beberapa parameter yang harus dipantau ialah:

-  Sebelum Pemberian : U & E’s, LFT’s, bone, Magnesium, glukosa & FBC;        Kadar Fosfat, Magnesium, Natrium dan Kalium perlu diperbaiki untuk             menghindari sindrom refeeding.

-  Pemantauan Harian : Berat badan, kadar gula darah acak, U & E’s, glukosa,   FBC

-  Pemantauan Rutin Seminggu Dua Kali : LFT’s, bone, INR, Magnesium;           Osmolalitas serum & urin; Total protein; Albumin

-  Pemantauan Rutin Setiap Dua Minggu : Zinc

(Dartford & Gravesham NHS Trust, 2006)

DAFTAR PUSTAKA

1. Dartford and Gravesham NHS Trust. Guidelines for Parenteral Nutrition for Adults. July 2006.
2. James-Chatgilaou, G. Intensive Care. In: Hughes, J. Donelly, R., James-Chatgilaou, G. (Eds.). Clinical Pharmacy : A Pharmaceutical Approach. South Yarra : Macmillan Education Australia Pty Ltd, 1998.
3. Lund, W. The Pharmaceutical Codex, 12^th Ed., London : The Pharmaceutical Press, 1994.
4. Rollins, C.J. Basic of Enteral and Parenteral Nutrition. In: Wolinsky, I. and Williams, L. (Eds.). Nutrition in Pharmacy Practice. Washington D.C. : American harmaceutical Association, 2002.
5. The Joint Formulary Committee. British National Formulary 58. London : BMJ Group and RPS Publishing, 2009.